بوتاکس,ضروریت ها,محدودیت ها وعوارض آن
اولین استفاده بالینی از توکسین کلستریدیوم بوتولینوم یا بوتاکس امروزی در سال 1905 توسط بروک برای درمان عضلات پرکار (هیپرفانکشنال) شرح داده شد.
پس از آن اسکات در سال 1973 برای درمان استرابیسم استفاده کرد و در سال 1985 برای درمان بلفاروسپاسم بکار گرفته شد.
نوروتوکسین نوع A کلستریدیوم بوتولینوم در حال حاضر تحت عنوان بوتاکس توسط شرکت داروسازی Allergan تولید می شود.
استفاده از بوتاکس برای مصارف زیبائی و جوان سازی صورت هم از سال 1993 شروع و در سال 1997 فرمول جدید آن ارائه و در سال 2002 مصرف بوتاکس برای مصارف زیبایی توسط FDA مؤثر و با خطر اعلام گردید.
در سال 2010 ، FDA استفاده از بوتاکس را در میگرن مزمن مورد تائید قرارداد، استفاده از نوروتوکسین A (بوتاکس) در سال 2003 شایعترین اقدام درمان زیبائی درایالات متحده آمریکا بوده و در همین سال بالغ بر دومیلیون نفر از این دارو جهت مصارف زیبائی استفاده کرده اند.
شروع و ادامه اثر دارو :
برخلاف انتظار اکثر بیماران که تصور میکنند بایستی بلافاصله پس ازتزریق اثر دارو ظاهر شود، شروع اثر دارو بین 6 تا 36 ساعت پس از تزریق است ، حداکثر اثر دارو بین روزهای 14-7پس از تزریق ظاهر شده و معمولاً اثر آن بین 6-3 ماه بطور می انجامد.
موارد استفاده در بوتاکس :
3/1 فوقانی صورت :
– چین های گلابلا (اخم).
– کانتوس خارجی چشم یا چین های پنجه کلاغی.
– چین های عرضی ناحیه پیشانی.
– تغییر شکل ابرو.
– تزریق بوتاکس در پلک تحتانی باعث بازشدن دهانه پلک شده و چشم بازتر می شود.
– یکی از معیارهای زیبائی شناسی چهره چشم باز است که چهره را مصمم تر، جوان تر و جذابتر میکند.
3/1 میانی صورت :
– چین های دور دهان.
– چین های شعاعی اطراف بینی.
– خط خنده.
3/1 تحتانی صورت :
– چانه های فرو رفته.
– چین عرضی و عمیق روی چانه.
– باندهای طولی گردن و چین های عرضی گردن.
– خطوط نازوگلابلار.
– حرکت پره های بینی.
– اصلاح فرم لبخند.
– غیرقرینگی های صورت.
– درمان تعریق یا هیپرهیدروز در نقاطی مانند کف دست و زیر بغل.
موارد منع مصرف :
– بیماران با چین های عمیق و شدید کاندید مناسبی برای درمان با بوتاکس نیستند.
– بیمارانی که انتظار غیرمعمول از تزریق بوتاکس دارند و یا بیمارانی که تصور درستی از مدت اثر بوتاکس که حدود 6-3 ماه است ندارند و آنرا دائمی می پندارند.
استفاده از بوتاکس در موارد زیر بطور کامل ممنوع است :
1- وجود عفونت در محل تزریق.
2- سابقه هرگونه حساسیت به ترکیبات موجود در بوتاکس مانند آلبومین.
موارد ممنوعیت نسبی تزریق بوتاکس :
1- بیماران با اختلالات نوروپاتی اعصاب محیطی مانند بیماری میاستنی گروایس، سندرم Eaton-Lambert.
2- تزریق همزمان با داروهای آمینوگلوزید ممنوعیت نسبی دارو محسوب میگردد.
3- بیمارانی که در محل تزریق اختلالات التهابی دارند.
4- حاملگی.
5- دوران شیردهی.
6- ترس از تزریق بوتاکس و یا کسانی که علاقه شدید و مکرر به تزریق بوتاکس دارند نیز جز موارد ممنوعیت نسبی تجویز دارو است.
7- پسوریازیس پوستی.
8- افراد تحت درمان با سیکلوسپورین.
9- افرادی که تحت درمان داروهای آنتی مالاریا از جمله کلروکین هستند.
10- افرادی که داروی دی پنی سیلامین مصرف میکنند.
نکات :
1- قبل از تزریق و در سیر پیگیری ازبیماران حتماً فتوگرافی تهیه می شود.
2- به بیماران توصیه می شود از مصرف آسپرین ، ویتامین E و سایر دارودهای NSAID در یک دوره 14-10 روز قبل از تزریق پرهیز کنند تا شانس بروز اکیموز در محل تزریق کاهش یابد.
3- در هنگام تزریق بهتر است از لوپ استفاده شود ، استفاده از لوپ وریدهای سطحی زیر پوست را مشخص تر خواهد کرد و با اینکار جراح از ورود ناخواسته سر سرنگ به داخل ورید اجتناب خواهد نمود ، این کار باعث کاهش شانس بروز اکیموز در محل تزریق میشود.
4- تزریق را بایستی در حالتی که بیمار نشسته است انجام داد و نه در وضعیت خوابیده.
5- تزریق بایستی در داخل عضله صورت گیرد و نه در جائی که حداکثر چین وجود دارد. برای تعیین محل عضله فهم دقیق آناتومی و علامت گذاری محل عضله با جوهر و یا بلودومتیلن در هنگامی که بیمار شکلک در می آورد (صورت را چین می اندازد) کمک کننده است.
6- غلظت بیشتر و حجم کمتر دارو شانس انتشار دارو را به مناطق اطراف کاهش داده و شانس بروز عوارض جانبی را کم میکند.
7- بیماران نبایستی محل تزریق را ماساژ دهند و حتی به آنها توصیه می شوداز فعالیت شدید بدنی و یا خم شدن تا چند ساعت پس از تزریق خودداری کنند ، البته فشردن محل تزریق میتواند به جذب بهتر دارو کمک نمایند.
8- برخلاف آنچه قبلاً رایج بوده مجاورت گرما و نورخورشید اشکالی ندارد ، همچنین محدودیتی برای مسافرتهای هوائی پس از تزریق وجود ندارد.
9- برای هر بیمار پرونده ای تشکیل می شود و شکل شماتیکی از نقاط تزریق و دوز تزریق شده ترسیم می گردد،این کار برای پیگیری آتی بیمار بسیار مفید است.
قبل از تزریق بوتاکس بیمار باید به سوالات زیر بطور شفاف پاسخ داده باشد :
1- هدف شما از تزریق بوتاکس برطرف کردن کدام مشکل است ؟
2- آیا تا به حال هیچ عمل زیبائی انجام داده اید؟
3- آیا تا به حال بوتاکس تزریق کرده اید؟ اگر تزریق کرده اید آیابا بروز عارضه ای همراه بوده است؟
4- اگر تزریق بوتاکس داشته اید آیا از نتایج درمان راضی بوده اید؟
5- آیا میدانید بوتاکس چگونه عمل میکند؟
6- آیا میدانید اثر بوتاکس تا چه زمانی پایدار است ؟
7- آیا میدانید تزریق بوتاکس تحت پوشش هیچ بیمه ای نمی باشد و شرکتهای بیمه هزینه دارو و یا درمان عوارض را متقبل نمی شوند؟
8- آیا شغل شما به گونه ای است که با بیان احساساتتان از طریق چهره ارتباط داشته باشد مانند هنرپیشگان و سیاستمداران؟
9- نام داروهائی که در حال حاضر و یا طی هفته های اخیر مصرف کرده اید را دقیقاً ذکر نمائید.
10- آیا حامله یا شیرده نیستید؟
11- آیا سابقه بیماریهای خونریزی دهنده ندارید؟
12-آیا سابقه بیماریهای روان پریشی ندارید؟
13-سابقه بیماری یا عمل جراحی گذشته را بیان نمائید.
14-آیا سوالی در مورد بوتاکس و نحوه اثر آن دارید؟
دستورالعمهای لازم پس از تزریق بوتاکس :
1- انتظار بروز تورم، قرمزی، التهاب و یا خونمردگی مختصری را در محل تزریق داشته باشید.
2- از انجام فعالیتهای سنگین بدنی، بلند کردن اشیاء سنگین، خم شدن و یا خوابیدن به پشت برای حداقل 4 ساعت پس از تزریق پرهیز کنید.
3- محل تزریق را برای مدت 24 ساعت ماساژ ندهید.
4- آرایش کردن را میتوانید 4ساعت پس از تزریق شروع نمائید.
5- شروع اثر دارو بین 7-3 روز وقت لازم دارد.
عوارض تزریق :
عوارض تزریق به سه دسته تقسیم می شود که شامل عوارض موضعی ، عوارض ناحیه ای و عوارض سیستمیک می باشد.
1- عوارض موضعی :
عوارض موضعی شامل درد در محل تزریق، اریتم، خونمردگی، ادم، تشکیل هماتوم و بثورات جلدی است، شایعترین عارضه موضعی درد در محل تزریق است.
الف) کنترل درد :
برای کاهش درد حین وپس از تزریق میتوان از پمادهای بی حس کننده موضعی حدود 30-20 دقیقه قبل از تزریق استفاده کرد. پماد EMLA که جذب پوستی خوبی دارد ، بهترین پماد برای این منظور است.
استفاده از بی حس کننده های موضعی تزریقی نیز قبلاً ممنوع شناخته میشد ولی امروزه اکثر جراحان اگرچه استفاده از آن را توصیه نمیکنند ولی استفاده از آن را همراه با ممنوعیت نیز نمیدانند.
سردکردن موضع تزریق با کمپرس یخ میتواند اکیموز و درد پس از عمل را کاهش دهد.
استفاده از محلول نرمال سالین حاوی مواد نگهدارنده مانند الکل بنزیل جهت آماده کردن محلول بوتاکس ,باعث کاهش درد تزریق میشود که احتمالاً به علت اثر مهارکنندگی درد الکل بنزیل میباشد.
یکی دیگر از راههای توصیه شده برای کنترل درد محل تزریق، تزریق آهسته دارو است.
ب) کنترل خون مردگی،اکیموز و هماتوم محل تزریق :
تزریق دارو در بیمارانی که طی 14-10 روز اخیر از داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) استفاده کرده اند با خطر ایجاد خونریزی در محل همراه است. مصرف آسپرین مثال مهم از این موارد است. استفاده از ویتامین E و برخی ترکیبات گیاهی که جهت رقیق کردن خون استفاده میشود نیز میتواند باعث افزایش شانس خونمردگی در محل گردد و به بیمارانی که قصد تزریق بوتاکس دارند توصیه میشود حداقل یک هفته قبل از تزریق دارو ، مصرف این داروها را در صورت امکان قطع نمایند.
استفاده از لوپ هنگام تزریق باعث میشود جراح از تزریق در مویرگهای سطحی موجود در پوست جلوگیری نماید. بخصوص فراوانی مویرگها در ناحیه چینهای پنجه کلاغی گوشه چشم شانس اکیموز پس از تزریق را در این محل افزایش میدهد. استفاده از فشار موضعی در محل تزریق نیز میتواند شانس بروز اکیموز را کاهش دهد.
2- عوارض ناحیه ای :
همچنانکه از نام این دسته عوارض مشخص میشود ، این عوارض مربوط به ناحیه تزریق و دوزی است که جهت تزریق به کار رفته است ، بسته به آنکه تزریق برای فلج کدام عضله انجام شده باشد عوارض ناحیه ای متفاوت است این عوارض در هر ناحیه ای که تزریق برای آن انجام میشود جداگانه شرح داده می شود.
پس در واقع عوارض موضعی عبارت است از فلج یا ضعیف شدن ناخواسته عضلات نزدیک به محل تزریق که در مناطق مختلفی میتواند رخ دهد.
1- پتوز پلک.
2- ناحیه پیشانی.
3- چینهای گوشه خارجی چشم.
4- یک سوم میانی و تحتانی صورت.
5- ناحیه گردن.
6- درمان هیپرهیدروز.
3-عوارض عمومی و سیستمیک :
عوارض عمومی شامل تهوع،احساس خستگی،لرز و سایر علائم سندروم Flulike میباشد. در برخی بیماران بثورات جلدی نیز,دور از محل تزریق ممکن است رخ دهد.
یکی دیگر از عوارض عمومی بروز واکنشهای حساسیتی نسبت به بوتاکس است، این حساسیت معمولا، نسبت به آلبومین موجود در بوتاکس رخ میدهد.
تشکیل آنتی بادی علیه دارو نیزاز عوارض سیستمیک دارو میباشد ، معمولاً این عارضه به شکل عدم پاسخ بالینی به درمان بابوتاکس یا به شکل شکست درمان خود را ظاهر می سازد.
شیوع واقعی این عارضه مشخص نمی باشد، اما آنچه مهم است این نکته می باشد که شیوع عارضه با افزایش دفعات تزریق،دوز تزریق و طول مدت درمان ارتباط دارد.
در بیمارانی که برای دیستونی گردن تحت درمان مکرر با بوتاکس قرار گرفته بودند شیوع این عارضه 5/9 درصد بوده است، اما باید توجه داشت دوز مورد استفاده از بوتاکس برای مصارف زیبائی بسیار کمتر از دوز درمانی است.
همچنانکه پیش تر گفته شد در بوتاکس هایی که پس از سال 97 تولید شده اند میزان پروتئین موجود در دارو کاهش یافته و شانس بروز آنتی بادی علیه دارو نیز به شدت کاهش یافته است. توصیه می شود جهت کاهش شانس بروز آنتی بادی خنثی کننده در هر جلسه حداکثر 100 واحد بوتاکس بیشتر تزریق نشود. ( که این میزان تزریق آن قدر ناچیز است که منجر به ایجاد واکنش سیستم ایمنی نمی شود) و تزریق های بعدی حداقل با فاصله 4-3ماه صورت گیرد تا بعنوان بوستر برای سیستم ایمنی عمل نکنند.
به هر حال در صورت بروز آنتی بادیهای خنثی کننده علیه بوتاکس،در صورت نیاز به ادامه درمان بایستی از نوع B (میوبلوک) استفاده نمود.
یکی دیگر از عوارض عمومی دارو سردرد است، سردرد معمولاً پس از تزریق بوتاکس در ناحیه گلابلا رخ می دهد، شیوع این عارضه 9/3 درصد است، جالب است هیچ یک از بیمارانی که بوتاکس را برای نواحی دیگر صورت دریافت کرده بودند، از سردرد شاکی نبوده اند، همچنین بیمارانی که بوتاکس را برای درمان هیپرهیدروز کف دست دریافت کرده بودند، مطلقاً شکایتی از سردرد نداشته اند.
از طرفی ذکر این نکته ضروری است که خود بوتاکس یکی از درمانهای مطرح سردرد,بخصوص سردردهای میگرنی است. اکثر محققان بدلیل این شواهد، بروز سردرد را پس از تزریق بوتاکس، یک واکنش ایدیوسنکراتیک می دانند. احتمال می رود علت سردرد, اسپاسم عضلانی به دلیل اثر تزریق باشد. به هر حال درمان سردرد با تجویز مسکن های معمولی صورت میگیرد.