پولیپ آنتروکوانال

فردریک رویش ، آناتومیست مشهور هلندی دو مورد پولیپ ناشی از Highmoro انتروم بینی را شرح داده است. – در سال 1891 ذاکر کندل (Zuckerkandle)یک مورد پولیپ بامنشأ سینوس ماگزیلاری با گسترش به استیوم کاذب سینوس و خارج شدن از آن را شرح داد…

فردریک رویش ، آناتومیست مشهور هلندی دو مورد پولیپ ناشی از Highmoro انتروم بینی را شرح داده است.
– در سال 1891 ذاکر کندل (Zuckerkandle)یک مورد پولیپ بامنشأ سینوس ماگزیلاری با گسترش به استیوم کاذب سینوس و خارج شدن از آن را شرح داد.
پروفسور گوستاوکلین در مقاله”منشأ پولیپ آنتروکوانال” که در لانست 14 ژولای 1906 منتشر گردید ACP و ویژگیهای آن را در مقایسه با پولیپوز بینی شرح داد :
ACP اغلب یکطرفه و منفرد است ، در اشکال مختلف و به شکل گلابی است در بخش حجیم پولیپ اغلب یک فضای کیستیک بزرگ وجود دارد و ممکن است به خوبی کشیده شده و ساقه به ساقه و حاوی چیزی فراتر از یک دیواره نازک کیست باشد.
– بصورت میکروسکوپی این پولیپ تفاوت کمی با پولیپ های شایع بینی دارد.
– پولیپ انتروکوانال اغلب در واقع به شکل یک کیسه دو قسمتی کوچک و بزرگ است که در یکطرف از انتروم و از طرف دیگر در بینی و نازوفارنکس دیده می شود ، بنابراین بخش ماگزیلاری پولیپ از بخش نازوفازثریال جداست بطوریکه در اثر Inflation یا Irrigation انتروم ماگزیلا پولیپ اغلب از استیوم کاذب به سمت بینی خارج می گردد.
– سه سال بعد از گوستاوکلین ، براون کلی در 1909 ارتباط متناوب بین کیست انترال و وجود گسترش وسیع در اسیتوم کاذب را مشاهده و ارتباط این دو وضعیت را شرح داد.
– ACP 6-4٪ از انواع پولیپ های بینی را شامل می شود ، پولیپوز بینی دوطرفه یک وضعیت شایع بالینی (4-1%) در جمعیت عمومی قفقاز است.
– برخی شباهتها و برخی تفاوتها بینACP و پولیپوز دو طرفه بینی را میتوان یافت :
1- درهردوبیماری پولیپوز دوطرفه بینی و ACP, ابتلای مرد به زن 2 به 1 است.
2- میانگین سنی برای پولیپوز دوطرفه بینی 30 سال و برای27ACP سال است. ACP بطور شایعتر در اطفال دیده می شود,بطوریکه 28٪ ازموارد ACPدر کودکان رخ داد است,بنابراین یک سوم از کل پولیپ های ایجاد شده در کودکان ACP است.
3- در این مقاله تنها یک مورد ACP در اعضای یک خانواده (دردو برادر) توصیف شده است،درمقابل به خوبی آشکاراست که پولیپوز ساده بینی می تواند در افراد بیشتری ازاعضای خانواده آن روی دهد.
4- ACP اغلب یکطرفه است تنها در سه مورد درگیری دو طرفه دیده شده است ، در مقابل پولیپ های مرسوم بینی غالباً دوطرفه است.
5- در مقایسه با ACP سنتز اینترلوکین 5 با اثر کموتاکسیک ائوزینوفیل در پولیپوز دوطرفه بینی افزایش می یابد.
6- پولیپ های دوطرفه بینی از سلولهای اتموئید و ACP از سینوس ماگزیلاری منشأ می گیرند.
7- بصورت ماکروسکوپیک ACP از یک بخش کستیک بزرگ که سینوس ماگزیلاری را پر کرده و از یک بخش Solid که در طول اسیتوم کاذب ماگزیلاری گشاد شده دیده می شود پولیپ های اتموئیدال دوطرفه بینی هرگز بصورت حفره کیستیک ظاهر نمی شوند.
بصورت میکروسکوپیک بخش Antral پولیپ ACP یک حفره کستیک مرکزی دارند که با استرومای ادماتو و همگن از سلولهای کم احاطه شده است , سطح پولیپ توسط اپیتلیوم تنفسی پوشیده شده است.
این کیست ها اغلب با یک پوشش اندوتلیومی کلاپس می شوند. این پوشش اندوتلیومی به بهترین شکل با مارکر Ulex Europease که اختصاصی برای اندوتلیوم لنفاتیک است مشخص می شود.
مسئله مهم این است که هیچ تفاوت هیستولوژیک بین کیست های اینترامورال ماگزیلاری و بخش کیستیک ACP مشاهده نشده است ، گاهی ACP ممکن است ترانسفورماسیون پسودو سارکوماتوئیدی پیدا کند.
ACP یک تفاوت واضح در مقایسه با پولیپ های دوطرفه اتموئیدال دارد که شامل التهاب کمتر و نفوذ کمتر سلولهای ائوزینوفیل است. تظاهر شایع ACP انسداد یکطرفه بینی بخصوص در فازبازدمی است اما در 25-20٪ موارد دوطرفه و مرتبط با انسداد نازوفارنکس در زمینه بیماری است.دیگر تظاهرات کلینیکی آن عبارتند از : رینوره ، Bleeding ، Snoring ، احساس چشم خارجی ، Halitosis ، سردرد ، PND و ازدست دادن حس بویائی.
گزارش هایی از موارد شروع بیماری با اپیستاکسی ، استرانگولاسیون پولیپ ، قطع خود به خودی پولیپ ، دیس پنه و دیسفاژی با Extension به دهان و ایجاد دیسفاژی و اختلال در گفتار ، OSAS و کاشکسی بصورت گاهگاهی وجود دارد.
-اندوسکوپی بینی و C.T اسکن استاندارد طلائی در تشخیص ACP محسوب می شوند.
طی رینوسکوپی قدامی بینی و اندوسکوپی بینی ، ACP بایک توده شفاف سفید در مئاتوس میانی و حفره بینی ویک بخش گسترش یابنده از اسیتوم کاذب ماگزیلاری و گاهی اوقات هم طی معاینه Oral cavity یک توده شفاف به شکل تخم مرغ در پشت اوولا نشان داده می شود
با استفاده از C.T اسکن ، تشخیص ACP زمانی داده میشودکه توده سینوس ماگزیلا را پر کرده و رشد آن در طول اسیتوم کاذب ماگزیلا و استیوم طبیعی آن به سمت مئاتوس میانی با گسترش به کوان خلفی مشاهده گردد.
C.T اسکن مشخصاً توده Hypo attenuating را که اغلب سینوس ماگزیلا را اشغال کرده و به سمت مئاتوس میانی در حفره بینی و بعضی اوقات با Extension خلفی به سمت کوان مشخص می شود را نشان می دهد.
MRI یک توده با سیگنال پائین در T1 و Inhanced در سیگنال T2 را نشان می دهد در تزریق گادولینیوم بخش پریفرال قسمت کیستیک ضایعه Inhance می شود.
در تشخیص افتراقی ACP و تومورها باید آنژیوفیبروما ، نوروبلاستوم عصب بویائی ، مننگوانسفالوسل و همانژیوما را در نظر داشت ، پاپیلوم اینورت یک ضایعه یکطرفه تیپیکال است که باید از ACP افتراق داده شود. بیماریهای درگیر کننده استخوان ,مثل لنفوما ، گرانولوماتوزوگنر یا را بدومیوسارکوما را باید در تشخیص افتراقی در نظر داشت.
جراحی تنها درمان موثر بیماری است ، تکنیک های مختلفی در مقالات شرح داده شده است ، در گذشته تکنیک کالدول لوک مورد استفاده قرار می گرفت روش کالدول لوک یک Exposure خوب فراهم کرده و حذف کامل پولیپ و مخاط انتروم مرتبط با آن را امکانپذیر میکند ، با این حال پروسیجر کالدول لوک ممکن است عوارض جانبی از جمله
بی حسی و ادم لب یا گونه و امکان انتقال پیشرونده به دندانها را در اطفال بدنبال داشته باشد ، در حال حاضر FESS استاندارد طلائی درمان جراحی برای این بیماری محسوب می شود.
درمان پذیرفته شده برای ACP حذف آن با FESSاست و این تکنیک شامل رزکسیون بخش nasalپولیپ و بخش کیستیک انترال آن با آزادسازی چسبندگی به دیوارهای ماگزیلا از طریق مئاتوس میانی است. بخش پائینی Uncinate Process برداشته شده و سپس اسیتوم ماگزیلا واید می شود. اگر پولیپ برای برداشتن en-block بزرگ باشد ، Portion داخل بینی آن با یک قیچی بریده و خارج میگردد.
اندوسکوپ 45 ، 70 و 120 درجه برای انتروم ماگزیلا و مشاهده داخل آن و دیدن نقطه ACP Origin و Portion کیستیک آن استفاده می شود.
Portion انترال ACP همراه با Origin Base آن جهت به حداقل رساندن عودهای پس از آن باید بطور کامل برداشته شود. استفاده از میکرودبریدر ممکن است جهت تکمیل جراحی اندوسکوپیک اندیکاسیون داشته باشد.
پولیپ ها اغلب از Post. ، Infو Lat یا دیواره Med انتروم ماگزیلا و فقط در موارد نادر از دیواره قدامی ماگزیلا منشأ می گیرند. شناسائی و حذف Origin پولیپ در انتروم ماگزیلا همراه با بالک اصلی پولیپ سنگ بنای درمان موفق ACP تلقی می شود.
ACP با ترکیب جراحی اندوسکوپیک مئاتوس میانی و سینوسکوپی ترانس کانین نیز قابل انجام است اخیراً هونگ و همکاران این تکنیک را به کمک ابزار پیشرفته شرح داده اند. بخش انترال سیستیک ACP بوسیله وارد کردن تروکار در فضای کانین برداشته می شود.
کانولای تروکار برداشته شده و شیت آن در فضای کانین می ماند تحت کنترل اندوسکوپی از طریق مئاتوس میانی یک میکرودبریدر به داخل سینوس وارد شده و Antral Portion آن بوسیله ابزار پرقدرت پیشرفته رزکت می شود.
ترکیب اپروچ اندوسکوپیک و ترانس کانین برای اداره ACP های منشأ گرفته از دیواره لترال و دیواره قدامی انتروم و اپروچ اندوسکوپیک ترانس نازال برای موارد لوکانیزه مورد استفاده قرار میگیرد. میزان موفقیت در روش اندوسکوپیک ترانس نازال 76.9% و در اپروچ ترکیبی اندوسکوپیک و ترانس کابین 100٪ بود.
Material & Metod :
دراینجا،در بزرگترین مجموعه از ACP های شرح داده شده در مقالات یعنی 200 بیمار درمان و Observe شده در Follow up بخش ENT دانشگاه فلورانس بین ژانویه 1998 لغایت آوریل 2006 مورد بررسی قرارگرفته است.
اطلاعات اتیولوژیک و کلینیکی زیر مورد تجزیه قرار گرفتند : جنس ، سن ، Ige Mediated All. ، ارتباط با آسم ، ارتباط با رینوسیتوزیت مزمن عفونی ، ویژگیهای آناتومیک بینی ، جراحی ، عود و بافت شناسی.
Result :
1- جنس : 128 مرد (64٪) و 72 زن (38٪) در نتیجه شیوع در مردهابیشتربود.
2- سن : محدوده سنی 81-5 سال، میانگین سنی 40 سال ، میانه سنی (Median age) 29 سال ، فقط 8 بیمار (4٪) زیر 10 سال سن داشتند.
3- آلرژی مرتبط با IGE : در 70 بیمار (35٪) آلرژی با تست پوستی شناسائی و در 50 بیمار (25٪)
Prennial Allergen شناسائی گردید.
4- ارتباط با آسم : 6 بیمار (3٪) مرتبط با آسم بودند.
5- رینوسینوزیت مزمن (CRS) : هیستوری رینوسینوزیت مزمن عفونی در 20 بیمار (10٪) وجود داشت.
6- یافته های آناتومیک بینی : از 200 بیمار 100مورد در حفره بینی چپ (30٪) ، 97 بیمار (5/48٪) در حفره بینی راست و 3 بیمار (105٪) در دو طرف ACP داشتند ، 110 بیمار (55٪) انحراف سپتوم داشتند ، 42 بیمار (21٪) هیپرتروفی شاخک تحتانی داشتند ودر 14 بیمار (7٪) کونکابلوزا دیده شد،فقط 44 بیمار هیچگونهvariation آناتومیک نداشتند.مهم است که بر دو تغییر آناتومیک شامل انحراف سپتوم و تغییرات شاخک بعنوان تنها فاکتورهای با اهمیت مرتبط با بیماری تاکید شود.
7- جراحی : در چهارمورد کودکان کمتر از 7 سال فقط پولیکتومی (2٪) در 24 بیمار (12٪) عمل کالدول لوک و پولیکتومی و در 172 بیمار (86٪ عمل جراحی FESS ، همراهی با سپتوپلاستی در 67 مورد 5/33٪ .
8- همه 200 بیمار با اندوسکوپی بینی تحت درمان قرار گرفتند عود در 4 بیمار (2٪) آنان مشاهده شد. همه کودکان زیر 7 سال سن که فقط پولیپکتومی شده بود دچار عود شدند.
9- همه پولیپ ها در آزمایشات هیستولوژیک پولیپ التهابی گزارش شده بودند.
در سال 1998 برگ و همکاران ایجاد ACP از کیست انترامورال را پیشنهاد کردند. مهم است بدانیم که کیست انترامورال در حال حاضر در 10-8٪ از جمعیت عمومی وجود دارد همچنین پیشنهاد شده است که پیشرفت بخش کستیک ACP میتواند ناشی از انسداد غدد موکوسی آسینار در نتیجه التهاب مزمن ثانویه به آلرژی یا عفونت باشد.
کیست اینترمورال به تناوب در بیماران جوان یافت می شود,در اوایل زندگی ایجاد می شوند و ممکن است از کانالهای دندانی که از طریق آن دندانهای دائمی ایجاد شده اند ایجاد شده و مهاجرت نمایند.
مهم است بدانیم که رشد کیست وزمان مرتبط باآن و انسداددهانه سینوس ماگزیلا درشرایط التهابی (آلرژی یا غفونت ) امکانپذیر است .
این سوال مطرح است که :چه عاملی میتواند مسئول رشد کیست از طریق اسیتوم کاذب سینوس ماگزیلا به بینی در ACP باشد؟
اول از همه این امکان وجود دارد که تورم مزمن ناشی از عوامل التهابی شامل آلرژی یا عفونت نه تنها میتواند موجب پیشرفت کیست انترامورال و ادم مخاطی گردد بلکه باعث تورم در متاتوس میانی و استئومناتال کمپلکس نیز میشود ، بنابراین بسته شدن کامل اسیتوم کاذب سینوس ماگزیلاری باعث انسداد نسبی استیوم طبیعی سینوس ماگزیلا توسط سطح داخلی کیست انترال میگردد.
هوا بوسیله اسیتوم طبیعی تنگ شده سینوس بداخل آن وارد می شود اما قادر به خارج شدن یا آزادسازی هوای وارد شده در طی تنفس عادی در اثر ادم مخاطی کمپلکس استئومثاتال و سطح متاتوس میانی نخواهد بود.
مطابق با نظریه برنولی :
میزان جریان بالای عبوری از مجرای تنگ ایجاد یک فشار بر دیواره تنگی و انسداد کامل مجرای طبیعی سینوس ماگزیلا حین بازدم شده و موجب انسداد کامل آن می شود ، انسداد همزمان مجرای طبیعی و کاذب سینوس ماگزیلا باعث افزایش سطح فشار در انتروم ماگزیلاری می شود.
بنابراین در نتیجه افزایش فشار داخل سینوس ماگزیلا کیست اینترمورال ماگزیلا تحت فشار ایجاد شده به خارج گسترش پیداکرده و در نتیجه تشکیل ACP تسهیل می شود .
این مکانیسم احتمالاً با اختلالات آناتومیک که ممکن است باعث ایجاد گرادیانت فشاری بین متاتوس میانی و سطح انتروم شده باشند,شامل انحراف سپتوم یا اسپور،هیپرتروفی کونکای تحتانی وبولای اتموئید یا کونکابلوزا گردند,تشدید می شود.
در مجموع 83٪ موارد اختلالات آناتومیک دیده شد که 110 بیمار انحراف سپتوم (55٪) و 42 بیمار (21٪) هیپرتروفی شاخک تحتانی و 14 بیمار (7٪) کونکابلوزا داشتند.
این گزارش با توجه به بزرگترین مجموعه از ACP های توصیف شده در مقالات شامل 200 بیمار درمان و پیگیری شده بوسیله در دپارتمان گوش,حلق وبینی دانشگاه فلورانس از ژانویه 1988 لغایت 2006 بوده است.
یافته های مهم این مطالعه عبارتند از :
– حضور اختلالات آناتومیک طبیعی (83٪ موارد ) : که تنها فاکتور با اهمیت آماری مرتبط با حضور ACP در مجموعه ما بودند.
– 35٪ سابقه آلرژی کلنیکال و 10٪ سابقه رینوسینوزیت مزمن عفونی داشتند.
– فقط 8 بیمار (4٪) زیر 10 سال سن داشتند.
– 3 مورد ACP دوطرفه داشتند.
– پیشرفت ACP در نتیجه افزایش سطح فشار در انتروم ماگزیلاناشی از تغییرات آناتومیک و التهابی در استئومثاتال کمپلکس و سطح متاتوس میانی در بیماران با یک کیست نهفته انترامورال و سپس بیرون زدگی از طریق اسیتوم کاذب ماگزیلاری به خارج از انتروم ایجاد می شود .
– هدف اولیه FESS حذف کامل پولیپ در هر دو حفره بینی و بخش کستیک آن است.
– علاوه بر این براساس این فرضیه،پیشنهادمااین است که متاتومی میانی وسیع و برقراری ارتباط اسیتوم کاذب و طبیعی ماگزیلا وتلاش برای اصلاح همه فاکتورهای زمینه ساز آناتومیک مثل انحراف سپتوم ، اسپور ، هیپرتروفی کونکاها بایدانجام گیرد.

ترجمه :دکترعلی نریمانی_متخصص گوش,حلق,بینی وجراحی سروگردن

جراح زیبائی بینی وصورت